美国外科之父：外科医生的培训

写作 | William Stuart Halstead（皇家外科学院院士，约翰霍普金斯大学外科学教授）

翻译 |杨勇、陈永康、宋灿、王汉阳

校对|顾瑾

●●●

疼痛、出血和感染是困扰手术和阻碍手术进展的三大问题。它在几年（1846-1873）中得到了更好的解决。一个新时代已经来临，自 1874 年我从耶鲁大学毕业后的 30 年里，基于真正科学的外科手术可能比这个奇妙时代之前的几个世纪取得了更多成就。

生理学、病理学和外科手术之间的相互依存关系最为密切，如果没有生理学和病理学的进步，外科手术就不会像今天这样先进。相反，手术也极大地促进了对病理学和生理学的理解。哈维的重大发现标志着外科手术的新纪元，并且像所有医学学科一样，在没有血液循环知识的情况下，只有一些最原始的手术是敢于想象的。然而，有充分的证据表明，直到最近才被认为是由 Ambroise Pare (1517-1590）) 引入的血管结扎技术在亚历山大学院已经广为人知。著名的加布里埃尔·加布里埃尔·法洛皮奥（Gabriele Falloppio，1523-1562），他写了大量关于结扎止血的文章，与佩利同时代，可惜活不长。然而，直到哈维（162）8）直到真正的血流过程被证明，结扎止血的原理还没有搞清楚，外科医生都在刻意避免必须止血的手术。

在这个时代，我们很难理解既是解剖学家又是生理学家的外科医生能够毫无疑问地接受盖伦的观点。来自左心，但以某种神秘和间接的方式来自应该从右心流出血液的静脉。直到 1661 年，马尔皮吉在显微镜下观察到毛细血管的结构，哈维才开始了解动脉和静脉之间的交流通路。他的发现得到了完善。

有些出血很迷惑，比如伤口突然充满了血，找不到出血点；就像有时只有少量出血，但由于空气进入静脉，病人突然死亡！像Heliodorus等人过去那样，用粗麻布或海绵快速包扎伤口，或螺旋结扎大块组织，将伤口出血边缘缝合紧密，或用烧灼器或沸油烧灼出血面，还有什么比这些更自然的方法更好的呢？想象一下病人的恐惧和痛苦，外科医生的绝望和匆忙，根本没有条件和平研究生理学。

一直以来，即使在今天，外科医生在手术中最关心的是血管的管理。坦率地说，对流血致死的恐惧使许多江湖骗子和不称职的外科医生不敢进行危险的手术。控制出血的谨慎措施可以是灵活的外科医生和迟钝的外科医生之间的主要区别。被称为法国外科之父的帕雷宣布的五件事：

1.切除多余部分，如截肢；

1.p>

2.修复移位部位，如疝气；

3. 将粘在一起的部分分开，例如烧伤；

4. 连接单独的部分，例如缝合伤口；

5. 提供眼睛、耳朵、鼻子、缺一颗或多颗牙齿等原始缺损部位；用金盘或银盘填满有缺陷的上颚。

John Hunter（1728-1793）伤口愈合、炎症、动脉结扎，100 年后 Harvey's Arguments for the Circulation of the Blood of the Circulation，在 Malpighi 发现毛细血管 70 年后开始这些伟大研究人员的发现使亨特的研究成为可能。亨特是世界上最重要的外科医生之一，他说，一种常见的创伤类型是伤口上的流血结痂，他说：“这种自然现象减少了对单纯表面伤口的损害，血液继续从结痂流到伤口的较深部位，抑制它保持活力，就像浅表伤口底部的自然部分一样，并且在结痂下开始形成新的皮肤；如果结痂发炎，或者说它下面的部分失去了它的结合力，会产生炎症，有时会化脓。在这里，亨特承认了一个近几年才完全意识到的事实：血液具有自愈功能；血凝块具有它不应该的价值。迪斯搅动；干痂通常是有益的，但有时是有害的。

Halsted 和霍普金斯大学的其他医生，1914 年斯里兰卡大学对病人进行手术，图片来自 npr.org

在 18 世纪末的亨特时代之前，毫无疑问，执业外科医生的社会和职业地位与医生本身是截然不同的。不同的是，后者掌握了当时所有的科学知识，而前者只是理发店的学徒。 1690 年，亚伯拉罕·格赫马写道，军队指挥着当时最好的外科医生。当面对一些实际问题时，医生们沉浸在学术上的细微差别和徒劳的沉思中，但在那些老外科医生的著作中，尽管他们通常很粗鲁，但可以找到一些令人鼓舞的个人观察记录。几乎没有文化。在德国的大学里，外科教授一职刚设立时，被认为是对教授艺术的医生的贬损。因此，大约在 18 世纪中叶，Halle (Albrecht von Haller, 1708-77） 在哥廷根和伯尔尼教授外科手术，但从未降低自己去做这件事。Billroth 评论说：“多年来，伯尔尼有阿尔布雷希特Albrecht 的 von Haller 一直在发表关于手术的演讲，但从未用刀接触过人，这对我们今天来说是不可理解的。”

即使在 100 多年前的英国，外科医生的工作仍然有一种明显的耻辱感。直到 1800 年，皇家外科医学院才获得执照，但这非常困难。医生组”颁发新执照。据报道，当法案在下议院通过时，瑟洛勋爵在上议院表示：“手术就像屠杀一样不科学。”只有当考官法院，一个仍然存在的机构，在决定向乔治三世国王上诉时，宪章最终获得通过。在伟大的霍亨斯陶芬时期，腓特烈二世命令教师在 1231 年勤奋学习解剖学知识，直到现在，医学在开明的干预下得到了多次帮助和进步国王和统治者。

1731年在巴黎成立的外科学院被认为是外科历史的转折点和外科事业的真正起点。法国人将几年前外科医生拉佩罗尼的五次解剖演示视为一个新时代的开始。冯伯格曼于 1713 年在柏林为外科学生建造了一个解剖剧院，但这并没有像巴黎学院那样产生广泛的影响。临床教学的发展可以直接追溯到 18 世纪初莱顿大学教授 Boerhaave，其影响力和声望无与伦比。他的学生将新方法带到了奥地利、德国、爱丁堡，他们的后代是该国早期医学院的创始人。在对医学教学发展的影响方面，莱顿大学一直名列前茅。

在 18 世纪末，德国的外科和普通医学之间的关系远不如英国和法国令人满意。外科医生呈现手术病例通常在内科教师的指导下进行。 1810 年，当雷尔从哈雷被召到柏林担任医学教授时，他自然希望这种习惯关系能够得以保留，以便威廉诉洪堡案的年轻门徒卡尔·费迪南德·格雷夫 (Carl Ferdinand Graefe) 也能在他的指导下工作。但根据君主的命令，Graefe 和手术的独立性得以确立。格雷夫被任命为军医，他在战争中表现出色，受到国王的高度评价，国家很快建立了独立的外科诊所并委托给他。由于国家财政的严格要求，这家诊所的第一批设备非常简陋。在医院的前九年中，这家拥有十张床位的医院曾五次不得不寻找新的场地，但在 1818 年，它位于现在柏林大学外科诊所的旧址上。当代著名的菲利普·瓦尔特对格里菲斯的诊所印象深刻，以至于他在 1834 年参观了它：“柏林的格雷弗诊所非常有天赋；我们在法国、英国、意大利北部或荷兰找不到这样的诊所。它字符是纯粹的德国人。”

1876 年，当我第一次走进纽约贝尔维尤医院的病房时，美国现代外科手术的曙光才刚刚开始。那时，人们可能会对它的一些（外科）特性感兴趣。乙醚的发现还不足以抹去“快速、安全、愉快”的古老手术规则的所有痕迹，但快速的手术方法正逐渐被更安全的方法所取代。全身麻醉可以进行保守手术，特别是在关节切除和骨膜下骨切除术中。检眼镜的发明是一项意义重大的发明，它催生了专业眼科医生，这项发明很快被证明是普通外科手术的一大福音，可以使用多种类型的窥器，用于检查迄今为止未开发的区域.

这些组织分离的无血方法都无法取代手术刀，因此外科医生对设计更好的方法来防止失血产生了兴趣。 1873 年，在柏林召开的德国外科医生大会上，冯·埃斯马奇向世界展示了他的人工止血方法。但是，自从亨特时代以来，在外科的基本原理方面并没有取得真正重大和必要的进展，而巴斯德的主要工作开辟了在一段时间内只有李斯特的眼睛才能发现的前景。很难意识到，自从李斯特和巴斯德在外科手术方面的重要性仅次于哈维以来，已经过去了 40 年。 1867年，李斯特首次发表了他用石炭酸治疗伤口的实验结果，结果令人难以置信。 Lister 最大的功劳在于，他清楚地认识到巴斯德的发现在揭示伤口感染的根本原因以及采取预防和应对此类感染措施方面的重要性。无论抗菌和无菌手术程序的细节如何变化，该值都将保留。

然而，直到 1875 年，李斯特的观点才在德国站稳了脚跟。为什么德国是第一个采用抗菌手术的国家？为什么几乎所有德国大学的外科医生几乎在同一时间，当李斯特的观点被明确提出时，都如此渴望接受它？在我看来，这些问题的答案主要在于德国外科医生的科学和实践培训的特点，我希望在本文的其余部分特别解决外科医生培训的问题。我想说的与其说是本科课程中单纯的外科教学，不如说是对那些渴望适应外科职业的人的培训要求。

30年前，当我坐在长椅上，每天7小时听医学讲座时，我对一些我认为代表医学最优秀的老师的性格和生活印象深刻。进阶一切。但在黑尔的沃尔克曼诊所的一天对我来说是一个启示。在那里的一天早上，我很惊讶地听到一位年轻的助手在诊所就上皮瘤发表了即兴演讲。在我的家乡，所有关于肿瘤学主题的讲座都在一个小时内在“肿瘤学讲座”中进行了讨论。在柏林复活节期间参加一年一度的德国外科医生大会时，我听到了关于髋关节结核的讨论。仅一位外科医生就报告了 600 例，或多或少，其中一些他观察了近 20 年或更长时间，其中大部分是他亲自跟踪的。他的观察方法对我来说是新的。他的知识令人鼓舞；他精辟的演讲让我兴奋不已。两周后，一个巧合让我参加了在我们美国的一个大城市举行的一个非常高级别的“外科学会”会议。同一个话题，“髋关节疾病”的手术考虑，只有一位外科医生有28例的经验，而他对这些病例的随访史知之甚少。这种对比不仅体现在对主题的知识、表达和兴趣上，也体现在听众身上。德国外科医生协会（Deutsche Gesellschaft fur Chirurgie）承认，它与世界上任何国家的任何知名外科医生都有合作关系，每次大会的大厅都座无虚席。美国外科学会的会员人数限制为 20 人，平均出席人数低于该人数。

虽然美国现在有几所（5、6）中型医学院，与大学有联系，但我们外科医生的教育问题仍未解决，而我们目前的做法，无论什么都不足以训练他们。在这里，我可以引用约翰霍普金斯医院发生的一些变化。在那里，员工的组织计划与您在我国其他地方得到的不同。目前，该院家庭外科实习生的平均任期为 6-8 年，担任助理，为职位做准备，2 年为全职住院医师。结合四年的医学院和大学四年级，在一些大学，这些时间可以在很大程度上用于研究准外科住院医师必须从事的各种介绍医学学科。 12年或14年的刻苦学习和工作，非常刻苦的学习和工作，才得到这个成就，目前这个国家很少有人能做到。

到目前为止，大约有三四个人接受了这种培训。培训如此令人信服，以至于我们学校和其他学校最优秀的毕业生都渴望有机会接受考验，以确定他们是否适合担任该职位；愿意在外科工作人员任职十年的合格人员，以获得外科住院医师的经验并接受相关培训。我们从来没有为一名已经成为住院医师的实习生必须为我们服务的年限制定规则。有些人会反对，当学徒时间太长，年轻的外科医生会感到无聊，他的热情在他完成他艰苦的服务期之前就会消失。这些职位不适合那些很快厌倦专业学习的人。事实上，这些年轻助手的热情和勤奋似乎随着年龄、知识和责任感而增长。在一家提供积极、优质服务的医院里，外科医生必然会在一段时间内收获颇丰，并且成长非常迅速。对于希望成为教师的人来说，外科培训的时间不应该减少，但是考虑学习外科的年轻人应该在年轻时尽早学习与专业学习相关的基本学科知识。

在德国一所著名的大学诊所，不仅是第一助理，而且所有外科工作人员都享有几乎最佳的外科研究和研究设施。临床数据量巨大。手术工作从清晨开始，通常在下午很晚才结束。门诊部由主任医师管理，由其医师助理执行；因此，患者不再被转诊到某些诊所或其他机构，而被忽视。手术过程中获得的病理数据在专门的外科实验室中精心组织，必要时保存在博物馆中，这应该是大学外科的一个重要特征。为每位工作人员开展研究工作提供了许多便利和奖励。

虽然在大型大学诊所担任助理医师 8 到 12 年可以为声望奠定基础，但真正的工作始于邀请德国外科医生担任教授职位。现在他渴望证明自己配得上这个新职位，他有激励他人取得成就的动力，他以新的标准衡量自己，他渴望出人头地，就像播下的种子，这颗种子会给诞生了堪比最伟大的大学，甚至可能是整个柏林的辉煌。在德国，这个职位的声望是我们在美国的临床医生无法真正理解的。在每所大学中，都有一种不幸的外科教授传统——由杰出的外科医生担任，他们的名字因其对科学、大学、国家和研究人员的贡献而受到珍视和尊敬。

在我上学的时候，莱比锡有 Thiersch；沃尔克曼在黑尔；布希在波恩；图宾根的维克多·布伦斯）；努斯鲍尼； Liicke 在斯特拉斯堡；他们都很有名。把你的名字刻在这些人的名下，继承他们的技能、知识、热情、荣誉和责任，难道不值得吗？德国的外科教授通常是一个有很大影响力和权力的人。他的社会关系、责任、外科和相关科学知识，以及艺术、音乐、文学和世界事务的知识，造就了一个他的国家会引以为豪的人。

我最近询问了一位知名外科医生，他在一所主要大学获得了职位，以及他拒绝的原因。他回答说，他的临床工作量很大，同时收入也不错，他没有时间，也没有意愿在一年左右的时间里做一百场学术讲座。年轻人自然很开心，渴望得到一个教授的职位，这保证了他们过上好日子，让他们看起来很优秀，但对于已经很有名气的老医生来说，他们的收入已经很高了。如果他们得到保障，他们就不愿意承担需要规定的教学任务，更不用说他们没有接受过相关教学方法的培训，通过教学获得的报酬与他们的劳动不成正比。即使对于已经工作多年的医生来说，日常工作有时也会变得非常累人，以至于他们在获得足够的直接或间接回报之前就试图放弃。

我们的外科医生教育系统的弊端几乎存在于从最低到最高的每个级别的医生中。我只想举个例子，为那些渴望在外科领域取得更高职业成就的人提供最好的培训。他们毕业后成为医院实习生，但他们在医院的时间只有一年半外科医生骗子图片，有时是两年，仅比德国平均要求每个医学学位申请人的医疗服务时间略长，而且也不长作为东京大学规定的每名医学毕业生的医疗服务期限。实习生不仅被缺乏经验所困扰，而且还被过度困扰。在短暂的实习服务期间，他承担的任务对他来说非常繁重，他已经习惯了毫无准备的操作。虽然他获得了应对突发事件时有用的自信和自满，但这往往让他看不到自己的不足，从而阻碍了他事业的发展。外科医生应该从他的助手那里获得最大的动力和支持，他们应该每天花很多时间陪伴他们，但前提是他们有足够的发展机会。

但是，虽然实习生在短期实习期间受苦，但医院和外科医生的受苦更多。每个大医院都应该有至少一名外科医生，他不仅可以处理任何可能出现的紧急情况，执行任何外科手术，还可以识别所有常见病理病变的大体外观。然而，当实习生离开医院时，他们几乎没有经验。最终，他可能会进入医院当主治医师，然后教其他医生做他从未学过的手术，或者为了他可能不熟悉的事情而站在手术台上，或者只是听我从未听说过的事情它，我从来没有见过它。

我们需要一个不仅可以培训外科医生，还可以培训高水平外科专家的系统，我们将拥有它。这些优秀的外科医生可以激励我们国家的第一批年轻人将他们的精力和生命奉献给提高手术的标准和标准。这个国家的每一位外科教师都必须明白改革的必要性。改革必须从医院和大学两方面进行。我们很自然地期望我们新创建的机构能够摆脱传统的束缚，并为此类改革提供充足的资金。如果不是绝对必要的话，医学院有附属医院是非常可取的。有必要按照我的建议，建立一个医院工作人员组织，为准备内科和外科更高级别职位的人员提供长期和深入的培训机会，建立主任和助理之间的密切和相辅相成的关系。

过去两年在该系任教的教授“要么无薪，要么薪水很少，几乎总是低于大学校长的薪水，勉强维持生计”。 “显然，”巴克说。继续，“如果教授临床学科的人必须以私人执业为生，他们将被迫调整自己的活动，以免干扰他们的执业。”此外，他还补充说：“我想看看这些有没有什么，当有能力的人被大学培养出来，被任命去经营大学医院，得到足够的报酬，让他们完全放弃私人执业，投入全部时间和精力时，会发生什么？对这些医院进行教学和调查。”时间只允许我对这个说法进行最简短的考虑，我完全同意，并且我考虑了很长时间，也许二十年或更长时间。尽管如此，我认为禁止大学的外科教授收费是非常合适的，这可能会受到一些人的反对。

1.做一个有影响力的外科老师，收集大量的重要病例，做一个有影响力的外科医生，对这个行业有透彻的了解，外科医生必须每天不间断的手术。外科医生的大部分时间必须在手术室度过；随着时间的推移，普通外科医生每年都会进行越来越多的各种手术。

2.有了固定的薪水，外科医生可以全身心地投入到他选择的工作中。如果他倾向于研究，他将忽略他的临床实践；如果他是一个天生的特工，那么限制他如此轻易地接受费用会令人沮丧。

总之，医院、手术室和病房都应该是实验室，处于最高水平，我们从经验中知道，这种理念盛行的地方外科医生骗子图片，不仅有利于高等教育和医学这个科学事业，并最好地促进患者的福利。这需要医学和外科教师来实现。外科医生和医生应该装备精良并进行研究；他们的职位应该使他们能够向助理和助理提出广泛的研究建议；他们不仅要产生自己的成果，还要不断地激励他人。

虽然我在这篇文章中的主要目的是提醒人们注意现有医学教育的某些缺陷，特别是在这个国家对外科医生进行高级培训的机会方面，但我不认为贬低美国外科的巨大成就。勇气、独创性、灵巧和机智是我们国家的显着特征，如果没有许多热心敬业的教师和从业者的努力，没有对外科科学和艺术做出贡献，这将使美国外科在整个文明世界中享有盛誉，这将是令人惊讶的。 Nathan Smith 和 Janathan Knight 的名字不仅会被这所大学记住，还会被外科手术的历史记住。虽然现在不是提及美国外科医生对他们的艺术和科学做出的贡献的时候，但我应该为我的同胞伸张正义，我想强调至少一项重大贡献的重要性，我相信这是比以往任何成就都更荣耀美国外科。我们既不能高估现代阑尾炎研究的价值，也不能认为它是过去 12 年或 14 年腹部外科整个领域取得的巨大进步的重要组成部分。多年来，大陆外科医生无法完全理解和接受这个新国家同事的教导，这有力地证明了这项划时代的工作的先进性。我们的一些外科医生是我见过的最好的；我相信美国的手术并不比世界上任何地方都差，而且有很多手术是美国外科医生做得最好的。

作为一名忠诚的耶鲁会员，我为耶鲁医学院近年来的日益繁荣感到高兴。尤其令人欣慰的是，耶鲁大学对医学系的发展和高等医学教育的发展表现出了极大的兴趣。我们完全有理由相信，耶鲁医学院将在医学教育和研究的进步中保持突出地位，并将成为这所伟大大学的主要亮点之一，同时被崇高的理想、伟大的成就、崇高的声誉激发.

图版编辑器|皮皮鱼